Vigtigheden af journalføring i sundheds- og socialvæsenet

Sally Klie
19-09-2022
11 minutters læsetid
Computer på et skrivebord

Journalføring er måske bare et almindeligt ord for mange, men det har stor betydning i social- og sundhedsvæsenet. At føre patientjournaler er et etisk krav til god social- og sundhedspleje, og det har stor betydning for klinikere og terapeuter. 

I denne artikel vil vi tale om det væsentlige i journaler og betydningen af journalføring for klinikere og behandlere. Og til sidst vil vi tage fat på nogle af de hyppige spørgsmål, som folk kan have om journalføring. 

 

Betydningen af journalføring for terapeuten

Dokumentation er en vigtig del af en terapeuts arbejde, fordi det hjælper terapeuten med at huske alle vigtige oplysninger om patienten/klienten og med at have disse oplysninger samlet på ét sted. 

Det er blevet bevist, at en korrekt journalføring af patienterne forbedrer kvaliteten af behandlingen. Det hjælper behandlerne med at se patienternes forhold og de problemer, de står over for. Kort sagt, den tegner et helhedsbillede, så behandleren kan finde ud af, hvordan han eller hun bedst kan løse problemet. 

Det kan nogle gange ske, at behandleren glemmer nogle detaljer om sine patienter, simpelthen fordi de møder et stort antal mennesker i løbet af deres sessioner. Patienternes tidligere optegnelser hjælper dem med at huske de nødvendige detaljer, der er nødvendige for at få en vellykket behandling.

 

Kvinde der skriver i notebog

 

Betydningen af journalføring for praktiserende læger og klinikker

  • Registrering af oplysninger er med til at lette kommunikationen med patienterne.
  • Den fungerer som en rapport om den tidligere behandling, der bidrager til at opretholde kontinuiteten i behandlingen. 
  • De sikrer, at du har alle vigtige oplysninger om patienten samlet ét sted.
  • Du kan se patientens fremskridt, når du ser tilbage på gamle journaler. 

Der er mange fordele ved at skrive patientjournaler, og vi vil se mere om dette i næste afsnit af artiklen. Lad os nu tale lidt om formatet af kliniske noter.

 

Det bedste format til kliniske notater

Formatet af kliniske noter afhænger helt af dig, og hvordan du ønsker at udforme dem. Men for at give dig en idé om, hvad der ville være godt at medtage i notaterne, vil vi dele et format med dig. Det kan være nyttigt at bruge dette format for dem, der lige er begyndt og endnu ikke har fundet det format, der fungerer for dem.

  • Først og fremmest skal du nævne patientens navn, datoen og sammenhængen for sessionen. 
  • Derefter skal du, hvis det er den første aftale med denne patient, skrive patientens sygehistorie og andre vigtige baggrundsoplysninger.
  • Skriv derefter detaljerne om de tjenester, du har ydet – detaljerne om aftalen, testresultater og lignende.
  • Det næste afsnit skal være dit kommentarfelt. Du kan skrive dine antagelser om patientens tilstand i dette afsnit. Du kan udfylde dette, mens du taler med patienten, eller mens din patient svarer på dine spørgsmål. Normalt er det bedre at notere de vigtigste punkter på stedet og tilføje de ekstra oplysninger senere, det tager mindre tid, og der er færre chancer for at overse vigtige oplysninger
  • I det næste afsnit skal du skrive eventuelle anbefalinger og løsninger, som du giver patienten.
  • Til sidst skriver du datoen for det næste møde, hvis det er nødvendigt, og du sætter din underskrift til sidst, så det er tydeligt, at du har skrevet dem.

 

Stablede bøger

Ekstra tips til journalføring

  • Det er bedst at opbevare patientens oplysninger ét sted, så der er god plads til fremtidige sessioner. Derfor anbefales det at være fleksibel, mens du skriver patientjournalen, så du kan tilføje fremtidige oplysninger i hvert afsnit.
  • Du kan også lave et afsnit til at skrive patientens fremskridt eller til at skrive de ændringer eller forbedringer, som enten patienten eller du har observeret.
  • Det er bedst at føre journaler tilstrækkeligt detaljeret til, at en anden behandler kan overtage behandlingen, hvis der er behov for det.
  • Der bør gøres en rimelig indsats for at beskytte mod misbrug af journaler.
  • Du bør også nedskrive detaljerne i den telefoniske kommunikation eller andre samtaler med din klient, uanset om det er via beskeder, opkald eller e-mails.  

Så for at opsummere – der er ikke rigtig én korrekt måde at føre patientjournaler på.  Du kan vælge det format, der passer dig bedst, men du skal være fleksibel og præcis, når du skriver journalen. 

 

Sager, der ikke bør indgå i noterne

  • Terapeuternes opgave er at yde pleje til deres patienter. Deres bedste interesse bør være at lette deres patienters liv. Til dette formål skal du tilføje de mest nøjagtige oplysninger til journalen og ikke tilføje irrelevante ting. 
  • Undgå at tilføje negative kommentarer til journalen. Negative kommentarer bør kun tilføjes, hvis de kan tjene et terapeutisk formål. Tilføj ikke følsomme oplysninger til journalen. 
  • Din klient kan anmode om at se sin journal, eller den kan blive brugt til juridiske formål, så husk det, før du skriver patientjournalen. 

Hvad er den bedste måde at opbevare dokumentationen på? 

Mange terapeuter foretrækker at føre deres optegnelser i dagbøger og lave håndskrevne kliniske noter, mens de sørger for at holde optegnelserne så fortrolige som muligt. Men håndskrevne kliniske noter er ikke helt pålidelige. Det er derfor, at de fleste anerkendte terapeuter er begyndt at føre elektroniske journaler på grund af dets mange fordele. Lad os diskutere nogle af disse attraktive fordele ved elektronisk journalføring.

Hvad er fordelene ved elektronisk journalføring for terapeuter? 

  • Hvis du er behandler eller terapeut, kender du til kampen med at administrere patientjournaler og uploade dem. Men bare rolig – vi vil introducere dig til en alternativ metode til journalføring. 
  • Elektronisk journalføring er en måde, der vil lette denne proces for dig. En sådan software er utrolig intuitiv og nem at bruge. Du behøver ikke at bære tunge filer og dagbøger for at se patientjournalerne. Du åbner journalen med et par klik og finder alle de nødvendige data om din patient. 
  • Det er terapeutens pligt at bevare patientens privatliv. Hvis du ønsker at bevare dine patienters privatliv, er software til kliniske noter et godt valg. Med al den dataregulering, der er på vej, har de normalt et stærkt fokus på at holde dataene sikre.  
  • Find software, der følger GDPR-reglerne. 
  • Hvis du har brug for loginoplysninger og en adgangskode, betyder det, at folk, der ikke har disse legitimationsoplysninger, ikke kan få adgang til dine noter og patientdata. 
  • Online kliniske noter er mere overskuelige, fordi deres formater er fleksible, og de giver dig ofte mulighed for at designe specifikke formater til dig selv. 
  • Software til kliniske noter er lavet med terapeuternes behov i tankerne, og den kan tjene meget godt til at vedligeholde patientdata. 

Person der skriver på computer

Er det muligt for en terapeut at føre journaler online? 

Som I alle ved, har verden for nylig været vidne til en pandemi, og i løbet af denne periode har vi set, at onlinesystemer i mange tilfælde har erstattet fysiske praksis. Klinikere og praktiserende læger er begyndt at tilbyde onlinetjenester mere end nogensinde før. Mange terapeuter bruger nu onlinesystemer til deres praksis.

Her er nogle af fordelene ved online journalføring;

  • Online registrering kan være en alt-i-én-løsning på alle dine problemer. Du kan bruge denne software til at registrere patienternes data, planlægge møder og forberede tekster og e-mails.
  • Denne software kan hjælpe dig med at organisere online møder med dine klienter og give dig besked om dagens planlagte møder. 
  • Der findes flere online software til journalføring, og de har forskellige funktioner. Det afhænger af, hvilken slags software du ønsker at vælge til din praksis. Alt i alt kan online journalføring hjælpe dig med at drive din kliniske praksis meget nemmere. 

 

Hvordan vælger man som terapeut en online registreringssoftware? 

Det kan være svært at vælge den rigtige software til bogføring, især når der er mange muligheder. Men for at gøre denne beslutning let for dig, vil vi gerne fortælle dig om nogle funktioner, som du bør se på, før du vælger en administrationssoftware til dig selv. 

Sikkerhed 

Sikkerhed er den vigtigste ting, du bør kigge efter, når du vælger online software. Sørg for, at den software, du vælger, er sikker. Læs privatlivspolitikken for at kontrollere sikkerhedssystemet for enhver software. Sørg for at læse og forstå alt, før du vælger en software. Hvis noget er uklart, kan du altid stille direkte spørgsmål om deres privatlivspolitik. 

Kend dine krav 

Det er vigtigt at kende dine behov først, før du vælger en software. Hvis du f.eks. kun ønsker at bruge softwaren til elektronisk journalføring, bør du ikke købe en dyr software med en masse andre funktioner, som du ikke vil bruge.

Så forstå først dine behov, sæt derefter dine behov i forbindelse med softwarens funktioner og vælg softwaren i overensstemmelse hermed. 

Vælg en software, der er enkel at bruge. 

Hvis det er første gang, du bruger en sådan software, er det vigtigt, at den er intuitiv og nem at bruge. Du ønsker ikke at spilde for meget tid på at forsøge at finde ud af, hvordan det hele fungerer. Enkelhed, gode vejledninger og god support bør være noget, du skal kigge efter! 

Skalerbarhed

Hvis du er terapeut, vil du modtage mange beskeder fra dine klienter. Måske arbejder du alene nu, men dine tjenester kan udvides i fremtiden. Til dette skal du kontrollere softwarens skalerbarhed. Skalerbarhed er softwarens evne til at vokse og skrumpe for at opfylde brugerens krav. 

Kontroller kvaliteten 

Før du stoler på en software, skal du sørge for at læse anmeldelser fra tidligere brugere. Læs om fordele og ulemper ved softwaren, svarhastigheden og om softwarens generelle omdømme. Hvis du vælger cloud-baseret software, skal du kontrollere, hvem der kører din applikation, og hvor seriøse de er med hensyn til sikkerhed.

Produktivitet 

Software skal gøre terapeuternes liv lettere ved at administrere deres journaler og forenkle deres daglige arbejde. Hvis din software ikke gør dette effektivt, hvorfor så bekymre dig? Sørg for at vælge den software, der giver dig den bedste værdi. 

hængelås på en dør

Hvem skal have adgang til online-registret?

Ingen bør få adgang til patientens data uden tilladelse fra terapeuten og patienten. Det er terapeutens pligt at holde patientjournalerne sikre. Hvis du laver notaterne manuelt, vil det være godt at opbevare notaterne et sikkert sted og overvåge dit arbejdsområde med overvågningskameraer. Begræns også personalets færden i dit arbejdsområde, og tillad kun bestemte betroede personer at besøge dit værelse. 

Nogle gange beder patienternes familier også terapeuten om at give dem journalerne om deres kære. Det sker i komplicerede situationer, men terapeuten skal arbejde for patientens bedste. Hvis du mener, at det på nogen måde vil være til gavn for patienterne at dele patienternes problemer med familien, så gør det; ellers skal du undgå at dele patientens data. Hvis dette er forbudt i henhold til databeskyttelsesreglerne i det land, hvor du arbejder, skal du ligeledes undgå det i alle situationer. 

 

Hvor længe skal du som terapeut opbevare patienternes journaler? 

Afhængigt af reglerne er der grænser for, hvor længe du må opbevare klienternes journaler. Nogle gange kan klienterne også anmode dig om at fjerne deres journaler. Med henblik herpå skal du gøre det, du mener er rigtigt. 

Det er også terapeutens pligt at fjerne journalen. Sørg for at vælge den rigtige måde at fjerne dine data på, så de måske ikke falder i de forkerte hænder.

 

For at opsummere:

Journalføring er en vigtig del af sundheds- og socialvæsenet. Som terapeut er det en integreret del af dit erhverv. Hvis du ønsker at udmærke dig i din professionelle karriere som terapeut, er du nødt til at udmærke dig i kunsten at skrive journaler. 

En velforvaltet og fuldstændig journal fortæller om en terapeuts professionalisme. Online software til journalføring vil hjælpe dig med at afslutte dit hektiske arbejde på få minutter. 

 

Ofte stillede spørgsmål

1. Hvorfor er det vigtigt for en terapeut at føre journaler? 

Ved at føre journaler kan du have alle patientoplysninger ét sted og sikre, at du ikke glemmer vigtige detaljer under behandlingen.

 

2. Hvordan opbevarer vi patienternes journaler? 

Skriftlighed er den bedste måde at opbevare patientjournaler på. Du kan lave kliniske notater i en dagbog eller bruge et program til journalføring. 

 

3. Hvad er den bedste måde at beskytte patientens journal i rådgivningen? 

Det er en vigtig pligt for en terapeut at bevare patientens journalhemmelighed. Online-software til journalføring kan hjælpe dig med at beskytte dine patientdata. 

 

4. Skal jeg købe den betalte version af softwaren til at registrere data som terapeut? 

Der findes både gratis og betalte versioner af software til journalføring. Software i den betalte version har nogle avancerede funktioner. I første omgang anbefaler vi, at du bruger den gratis version. Hvis du føler, at den ikke opfylder dine behov, kan du skifte til en betalt version af softwaren. 

 

Tilbage til toppen

Vi har modtaget din E-mail

Vi vil vende retur til dig hurtigst muligt med svar på dine spørgsmål

Ups!

Noget gik galt. Prøv igen eller kontakt os direkte på [email protected]

Har du et spørgsmål? close